Введение
Спортсмены склонны к различным медицинским проблемам, которые прямо или косвенно связаны с их физическими нагрузками и могут привести к перерыву в тренировочном процессе. И спортсменам профессионального уровня, и спортсменам любителям, это доставляет сильный дискомфорт, как на физиологическом , так и психологическом уровне и потенциально может привести к застою либо снижению результатов в будущем. Помимо различным травм, занимающих лидирующее место в случаях временного отстранения атлета от тренировок, острые респираторные инфекции также вносят существенный вклад в общую заболеваемость спортсменов. Некоторые обстоятельства в спорте могут увеличить восприимчивость тренирующихся людей к инфекциям. Кроме этого существует риск осложнений, если спортсмен продолжает тренировки на фоне ОРЗ. Целью данного литературного обзора было проанализировать научную литературу для формирования чётких представлений у читателя о этиологии, патогенезе ОРЗ, связи данных инфекций с тренировочным процессом ,а также о возможных осложнениях и примерном времени возвращения спортсменов к тренировкам. В обзоре были использованы материалы с хорошей доказательной базой (PubMed), а также несколько отечественных статей, ввиду их хорошей адаптированности к Беларуси в частности и странам СНГ в целом.

Этиология
На территории стран центрально-восточной Европы осенне-весенний период традиционно характеризуется высоким подъёмом инфекционных заболеваний, передающихся преимущественно воздушно-капельным путём. В данную группу заболеваний, как правило, принято относить острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а также вирус гриппа. Кроме этого немаловажную роль в структуре этих инфекционных заболеваний занимают острые респираторные инфекции (ОРИ) бактериальной природы. Заболеваемость гриппом и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) имеет широкое географическое распространение, с включением в эпидемический процесс всех возрастных групп населения.

Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год, что, безусловно, сопряжено с вероятностью развития осложнений со стороны как бронхолегочной, так и других систем. ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики. На сегодняшний день известно более 200 вирусов, которые поражают респираторный тракт и ЛОР-органы. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус..Вирусы, вызывающие ОРВИ, обладают высокой тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, где происходит внедрение и размножение вирусной частицы. Источником инфекции при заболеваниях дыхательных путей являются больные ОРВИ и гриппом с явными, стертыми или бессимптомными формами заболевания. Пути передачи инфекции зависят от вида возбудителя.
Необходимо отметить, что имеются определённые особенности в распределении данных вирусов среди детей. В исследовании, проведённом Швейцарской Педиатрической Респираторной Исследовательской Группой у детей наиболее часто встречались риновирусы (23%) и коронавирусы(18%) , за которыми следовали вирусы парагриппа (17%), респираторно — синцитиальный вирус(РСВ) (16%), метапневмовирус человека (13%) и бокавирус человека (5%).. В то же время данные, приведённые Российской Федерацией, имеют некоторые отличия от соответствующего исследования швейцарских коллег. В данном случае распространённость респираторных вирусов выглядит следующим образом: наиболее часто выявляемыми возбудителями были респираторно-синцитиальный вирус (23,0%), вирус гриппа(22,1%) и риновирус (15,1%). Выявлено достоверное снижение частоты респираторных синцитиальных вирусных инфекций у детей с увеличением возраста, в то время как для вирусов гриппа наблюдалось обратное соотношение.. Учитывая, близость нашей страны и Российской Федерации по географическому принципу, считаем вышеуказанный обзор наиболее объективным непосредственно для Республики Беларусь.
Что касается острых респираторных инфекций (ОРИ) бактериальной природы на наш взгляд целесообразно рассмотреть статью РНПЦ эпидемиологии и микробиологии Республики Беларусь. Исходя из данных этого исследования, на территории нашей страны наиболее часто возбудителями ОРИ в 2009 году были стрептококки (33,3%) и стафилококки (39,5%), которые в сумме по удельному весу составляли 74,1% от общего числа идентифицированных штаммов. Реже встречались энтеробактерии (17,9%) и гемофильные палочки (1,9%). Другие микроорганизмы составляли 9,3% от общего числа изученных штаммов. В биологическом материале пациентов с ОРИ до 30 % случаев выявлялась ассоциация двух и более микроорганизмов. .

Группы риска и патогенез
Одним из наиболее опасных и актуальных вариантов острых респираторных заболеваний является вирус гриппа. Учитывая схожие механизмы передачи вируса, а также зачастую сходную клиническую картину гриппа и других ОРВИ, на примере данного заболевания, можно рассмотреть группы людей в популяции, наиболее подверженные заболеваемости всей гетерогенной группировкой острых респираторных инфекций.
Грипп является одной из основных глобальных причин заболеваний и смерти. По оценкам, от трёх до пяти миллионов случаев приходится на тяжёлую форму данного заболевания, от 250 000 до 500 000 случаев смертей от осложнений гриппа фиксируется ежегодно. . В связи с вышесказанным одним из наиболее приоритетных направлений на пути к снижению заболеваемости и смертности от гриппа является выделение так называемых групп риска. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения и большинство стран придерживаются чётких критериев по определению групп риска, связанных с заболеваемостью и осложнениями от вируса гриппа. .
Опираясь на данные исследований, в настоящее время, выделяют несколько основных групп риска развития серьёзных осложнений от сезонного вируса гриппа: 1.Возраст как фактор риска: было обнаружено значительное увеличение риска смерти среди пожилых людей по сравнению с не пожилыми. Коме этого, пожилые люди, инфицированные вирусов гриппа, имели более высокий риск поступления в больницу. Дети в возрасте до 5 лет имели более низкий риск смерти, меньшую вероятность поступления в больницу и менее нуждались в искусственной вентиляции лёгких, чем дети более старшего возраста. В то же время дети до 5 лет имели более высокий риск выхода на пневмонию, чем дети более старших возрастных групп.
2. Этническая принадлежность и беременность: имеется мало данных о корреляции этнической принадлежности и сезонным вирусом гриппа, также не изучена связь между этнической принадлежностью и риском развития тяжёлых исходов болезни. В отличие от пандемического гриппа, беременность, как фактор риска, не была достаточно изучена для сезонного гриппа, причём одно исследование, имеющее данные об этом, не имеет значительной связи со смертельными исходами. Несмотря на это, в настоящее время, учитывая риск молниеносного распространения пандемического гриппа, фактор риска беременности признаётся большинством авторов.
3. Коморбидность ((с лат. — «со» — вместе + «morbus» — болезнь) — наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом.).: базируется на наличии любого фактора риска, который значительно связан со смертельным исходом, пневмонией, госпитализацией в стационар и госпитализацией в отделение интенсивной терапии с поддержанием функции дыхания. В этот пункт включены ожирение, наличие хронического заболевания лёгких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, наличие иммунодефицита, нервно-мышечные заболевания, заболевания эндокринной системы и другие. .
Несмотря на отсутствие фактора тренировок, в общепринятом списке факторов риска острых респираторных инфекций, считаем целесообразным более детально обсудить влияние тренировочного процесса , в том числе высокой интенсивности, на иммунитет и соответственно на связь тренировок с развитием острых респираторных инфекций. Физические нагрузки и изменения иммунитета имеют доказанную связь .Влияние физической нагрузки на иммунную систему зависит от типа и продолжительности тренировки: она кажется полезной при тренировках умеренной интенсивности и вредной при длительной высокоинтенсивной тренировке или периода интенсивных тренировок. .Очень тяжелые виды спорта могут увеличить риск инфекций, таких как инфекции дыхательных путей. Эти риски высоки, особенно в течение 1-2 недель после тяжелой тренировки. В исследовании, проведённом у стайеров, 33,3% спортсмена, которые закончили марафон получили инфекцию верхних дыхательных путей в течение первых двух недель. .
Есть две теории, касающиеся спорта и иммунной системы. .Некоторые эксперты выдвинули гипотезу о J-образной связи между физической активностью и респираторными инфекциями. Согласно этой теории, регулярные, умеренные физические нагрузки укрепляют иммунитет и снижают скорость вирусной инфекции. При тяжелой, длительной деятельности (включая марафон) происходит ингибирующее действие на иммунную систему которая может предрасполагать спортсменов к острым респираторным инфекциям и их осложнениям . .Согласно второй теории, функция иммунной системы подавлена на ,по крайней мере, несколько часов после интенсивной тренировки. Это время называется «открытое окно” и риски заражения увеличиваются в этот период . .Иммунологические данные свидетельствуют о снижении функции иммунитета и подтверждают теорию «открытого окна”; эпидемиологические данные показывают, что физические нагрузки и риск заражения следуют J-образной кривой. Однако не существует надежного иммунного маркера для идентификации повышенного риска заражения. .
Однако, несмотря на эти теории, есть несколько исследований, которые оценивают влияние физических упражнений на различные части иммунной системы. .Физические упражнения могут влиять на качество и количество различных типов белых кровяных телец включая естественные киллерные (КК) клетки, нейтрофилы и лимфоциты. После тяжелой тренировки, уровень киллерных клеток увеличивается немедленно, а затем в течение 30 минут, падает ниже предтренировочного уровня, хотя вероятно клинически эти изменения не столь важны. Тяжелые физические нагрузки сопровождаются снижением цитотоксического эффекта киллерных клеток, в то время как умеренная, регулярная активность увеличивает количество киллерных клеток. . Количество нейтрофилов увеличивается после тренировки, но высокоинтенсивная деятельность ухудшает функцию нейтрофилов. Лимфоциты уменьшаются после тяжелых упражнений, но после умеренных упражнений увеличивается . .Слюнные IgA снижаются при тяжелых и длительных нагрузках, уровень IgG имеет небольшое снижение. В то время как низкоинтенсивные краткосрочные упражнения временно увеличивают секреторный IgA . .Физическая активность может также влияют на фильтрующую систему дыхательных путей. Высокий поток воздуха и изменение соотношения дыхания через рот, относительно носовых ходов приводит к охлаждению и сухости слизистой оболочки дыхательных путей, что негативно сказывается на защитных свойствах организма тренирующегося. Кроме этого, при длительных высокоинтенсивных тренировках, уменьшается движение ресничных клеток и повышается вязкость слизистой оболочки, наконец происходит ухудшение фильтрации микроорганизмов из верхних слоев системы дыхательных путей. . В итоге спортсмены имеют краткую иммуносупрессию после высокоинтенсивной, тяжелой физической нагрузки в период так называемого открытого окна, когда снижается цилиарная активность, лимфоцитарное соотношение, отношение CD4 к CD8 и уровень IgA в слизистой оболочке. .
Кроме этого, необходимо учитывать сам фактор места тренировок. Как правило, у спортсменов-любителей, место тренировок- это фитнесс-клуб либо другой спортивный объект с повышенной скученностью людей, что само по себе несёт повышенный риск заболевания острыми респираторными инфекциями в осенне-весенний период. Учитывая вышесказанное , считаем доказанным факт повышенного риска развития острых респираторных инфекций у регулярно тренирующихся атлетов , использующих длительные высокоинтенсивные нагрузки.
Осложнения
Как известно большинство острых респираторных инфекций, при грамотном подходе к лечению, протекают относительно доброкачественно. Однако в данном ряду особое место занимает вирус гриппа, который как раз довольно часто приводит к осложнениям, особенно у иммуноскомпрометированных контингентов. Наиболее частыми серьезными осложнениями гриппа являются легочные осложнения, которые включают первичную вирусную пневмонию, вторичную бактериальную пневмонию, пневмонию, обусловленную необычными патогенами, и обострения хронических легочных заболеваний, таких как ХОБЛ и астма.
В дополнение к своим основным легочным эффектам, вирус может оказывать прямое и косвенное воздействие на другие системы организма. Прямые сердечные осложнения встречаются редко, но были отмечены такие как перикардит и миокардит. В одном проспективном исследовании у 50% взрослых пациентов с гриппом без сердечных симптомов были аномальные электрокардиографические данные. Большинство из них разрешились к 28 суткам, и ни у одного пациента не было повреждения мышц или снижения фракций выброса. Повышение уровня креатинфосфокиназы также является распространенным явлением, но это, по-видимому, в первую очередь связано со скелетно-мышечной системой, потому что повышенный тропонин встречается редко..Непрямое воздействие гриппа на основные сердечные заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца, по-видимому, играет более важную роль в сердечной заболеваемости. Исследования подтверждают связь между гриппозной инфекцией и острым инфарктом миокарда и смертью. Несмотря на то, что этот механизм точно не выяснен, грипп является мощным индуктором провоспалительных цитокинов (например, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина 6, а воспаление в настоящее время считается важным компонентом атеросклеротической болезни сердца..
Неврологические осложнения сезонного гриппа включают: энцефаломиелит, поперечный миелит, асептический менингит, очаговые неврологические расстройства и синдром Гийена–Барре; они встречаются в основном у детей. Патогенез неясен, но может включать прямую вирусную инвазию и развитие комплексов антиген / антитело или перепроизводство системных цитокинов. .
Психиатрические осложнения после заражения гриппом считаются спорными. В 2007 году сообщения о ненормальном поведении и попытках самоубийства у подростков, получающих озельтамивир, побудили японское правительство издать предупреждение, чтобы не назначать препарат детям в возрасте от 10 до 19 лет..
Необходимо отметить, что не существует какой-либо возможности заранее достоверно предсказать, какое именно заболевание может развиваться у человека с инфекцией верхних дыхательных путей: вирусный миокардит, кардиомиопатия или вальвулиты..

Время и возможность возвращения к тренировочному процессу
Наиболее актуальным вопросом после перенесённой острой респираторной инфекции, как у профессиональных атлетов, так и у спортсменов-любителей является время возвращения к активным , полноценным тренировкам и соревнованиям. Однозначно ответить на этот вопрос весьма проблематично, необходимо учитывать многие факторы, прежде всего такие , как степень тяжести заболевания и уровень требуемой физической активности, которая весьма разнообразна , в зависимости от подготовленности атлета и вида спорта. У спортсменов с легкой и средней степенью ОРЗ с ринореей, болью в горле и кашлем (симптомы выше шеи) нет никаких доказательств ухудшения состояния, возникновения осложнений или увеличения продолжительности заболевания, после проведённой тренировки умеренной степени активности. Однако у спортсменов, у которых есть лихорадка, миалгия, артралгия и тахикардия (симптомы ниже шеи), физическая активность может увеличить тяжесть и длительность инфекции дыхательных путей. С другой стороны, у пациентов с лихорадкой могут уменьшаться изометрические и динамические сокращения. В этом случае рекомендуется постельный режим до полного выздоровления (нормальная частота сердечных сокращений и температура тела) .. Если боль в горле вызвана инфекцией Эпштейна-Барра, легкая физическая активность может быть начата через три недели от начала симптомов. Хотя возвращение к контактной деятельности (контактные виды спорта) является более спорным вопросом из-за риска разрыва селезенки после незначительной абдоминальной травмы, даже у пациентов без спленомегалии. Спортсмены с конъюнктивитом могут передавать заражение другим атлетам во время контактных видов спорта (включая борьбу) и не должны возвращаться к спорту до полного выздоровления. Пловцам с аденовирусным конъюнктивитом также запрещены занятия спортом в воде. Тяжелые физические нагрузки у спортсменов с острым бронхитом запрещены из-за повышенного риска бронхоспазма и вторичной бактериальная инфекция. Спортсменам с острыми бактериальными пневмониями нужен по крайней мере двухнедельный отдых до полного возвращения к физической активности. Однако этот перерыв увеличивается до 4-6 недели у больных пневмококковой пневмонией. Рентген грудной клетки не играет никакой роли в определении времени возвращения к занятиям спортом. Возвращаться к тренировкам следует постепенно а зависимости от динамики улучшения состояния. Спортсмены должны провести 10-14 дней лёгких тренировок, прежде выхода на субмаксимальную активность..Спортсменам-любителям, не получающим профессиональной медицинской поддержки спортивного врача, а также рядовым гражданам, ведущим активный образ, жизни зачастую тяжело определить возможность продолжения тренировочного процесса на фоне острых респираторных инфекций. Физическая активность, однако, может ухудшить состояние, привести к нарушению работоспособности или заразить других. С другой стороны, некоторые инфекционные заболевания являются относительно доброкачественными, и некоторые виды деятельности не влияют на другие. Например, одиночные упражнения с пониженной интенсивностью обычно безопасны для пациентов, чьи симптомы находятся выше шеи. .Исходя из вышесказанного, спортсменам любителям возможно использование «Теста шейного отдела». Суть указанного теста заключается в следующем: если симптомы находятся выше шеи (боль в горле, насморк, чихание) и не связаны с симптомами ниже шеи (сильный кашель, недомогание, проблемы с желудочно-кишечным трактом или повышенная температура, озноб), то спортсмен может провести пробную тренировку в половину своей обычной интенсивности в течение 10 минут, и если его общее самочувствие/состояние не ухудшится, то тренировку можно продолжить до тех пор, пока состояние не ухудшится в процессе такой тренировки.. Тем не менее на наш взгляд данный тест не должен быть использован как определяющий и при определении готовности человека к тренировкам предпочтение должно отдаваться консультации спортивного врача либо другого специалиста соответствующего профиля.

Выводы:
Развитие спортивных мероприятий, пропагандируемых в качестве фактора здоровья, не должно скрывать повышенного риска развития заболеваний, в частности инфекций. В результате обзора научных статей, сделанных за последние 25 лет, абсолютно точно доказано что необходимо учитывать риск развития заболеваний с респираторной передачей у спортсменов. Считаем доказанным, факт вхождения профессиональных спортсменов, а также любителей, тренирующихся длительно и высокоинтенсивно в группы риска по различным острым респираторным заболеваниям, особенно в осенне-весенний период. Влияние физической нагрузки на иммунную систему зависит от типа и продолжительности тренировки: она кажется полезной при тренировках умеренной интенсивности и вредной при длительной высокоинтенсивной тренировке или периода интенсивных тренировок. Очень тяжелые виды спорта могут увеличить риск инфекций, таких как инфекции дыхательных путей. Эти риски высоки, особенно в течение 1-2 недель после тяжелой тренировки. При грамотном подходе к лечению и ведению пациентов с острыми респираторными заболеваниями, как правило, удаётся избежать серьёзных осложнений. Тем не менее, при отсутствии настороженности и невыполнении рекомендаций лечащего врача у пациента могут развиваться различные легочные и экстралегочные осложнения после перенесённой острой респираторной инфекции. Наиболее актуально это выглядит для вируса гриппа. Для выбора грамотной тактики ведения пациента и назначения соответствующего тренировочного режима считаем целесообразным обращаться к врачу спортивной медицины или врачу соответствующего профиля. В редких случаях спортсменом может быть использован так называемый протокол проверки шеи, для определения тяжести заболевания и возможности возвращения к тренировкам. Однако необходимо помнить, что данный метод даёт лишь некоторые рекомендации врачу о дальнейшей тактике ведения пациента, является субъективным и, как правило, грамотно может быть оценен только специалистом. Лечащий врач должен внимательно подходить к допуску спортсмена к тренировкам и соревнованиям после перенесённой острой инфекции дыхательных путей, так как физические нагрузки во время заболевания могут иметь потенциально губительный эффект. Решение о допуске к тренировкам также должно брать во внимание немедицинские факторы и определённо должно индивидуализироваться к конкретному атлету.

Используемая литература:
1. РМЖ «Медицинское обозрение» №9(I) от 11.09.2019 стр.18-23
Авторы: Ларина В.Н.  , Захарова М.И.  , Беневская В.Ф.  , Головко М.Г.  , Соловьев С.С.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

2. Regamey, Nicolas MD*; Kaiser, Laurent MD†; Roiha, Hanna L. MD*; Deffernez, Christelle PhD†; Kuehni, Claudia E. MD‡; Latzin, Philipp MD*‡; Aebi, Christoph MD*; Frey, Urs MD, PhD*on Behalf of the Swiss Paediatric Respiratory Research Group: Viral Etiology of Acute Respiratory Infections With Cough in Infancy: A Community-Based Birth Cohort Study. The Pediatric Infectious Disease Journal: February 2008 — Volume 27 — Issue 2 — p 100-105.
3. Kurskaya O, Ryabichenko T, Leonova N, Shi W, Bi H, Sharshov K, Kazachkova E, Sobolev I, Prokopyeva E, Kartseva T, Alekseev A, Shestopalov A.:Viral etiology of acute respiratory infections in hospitalized children in Novosibirsk City, Russia (2013 — 2017).
4. Leonid Titov, T. S. Ermakova, L. P. Titov, L. A. Vinnichek, L. I. Dashukevich, L. P. Kramarenko. Republican Research and Practical Center for Epidemiology & Microbiology, Minsk, Belarus.: Etiology Of Acute Respiratory Infections.
5. Dominik Mertz assistant professor, Tae Hyong Kim researcher, Jennie Johnstone researcher, Po-Po Lam researcher, Michelle Science staff physician, Stefan P Kuster staff physician, Shaza A Fadel researche , Dat Tran assistant professor, Eduardo Fernandez researcher, Neera Bhatnagar librarian , Mark Loeb professor. :Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and meta-analysis. Published 23 August 2013.
6. Grosset-Janin A1, Nicolas X, Saraux A.:Sport and infectious risk.: А systematic review of the literature over 20 years. Med Mal Infect. 2012 Nov;42(11):533-44. doi: 10.1016/j.medmal.2012.10.002. Epub 2012 Oct 29
7. Peters EM, Bateman ED.: Ultramarathon running and upper respiratory tract infections. An epidemiological survey. S Afr Med J 1983; 64:582-
8. Nieman DC. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system: Exercise effects on systemic immunity. Immunol cell Biol 2000;78:496-501.
9. Ahmadinejad Z, Alijani N, Mansori S, Ziaee V. :Common Sports-Related Infections: A Review on Clinical Pictures, Management and Time to Return to Sports. Asian J Sports Med. 2014 Mar;5(1):1-9. Epub 2014 Jan 26.
10. Nieman DC.: Exercise, upper respiratory tract infection and the immune system. Med Sci Sports Exerc 1994;26:128-39.
11. Nieman DC.: The immune response to prolonged cardio respiratory exercise. Am J Sports Med 1996;24(6 Suppl):S98-103.
12. Reid V, Gleeson M, Williams N, Clancy R.: Clinical investigation of athletes with persistent fatigue and/ or recurrent infections. Br J Sports Med 2004;38:42-5.

13. Primos WA.: Sports and exercise during acute illness. Recommending the right course for patients. Phys Sportsmed. 1996;24:44-53.
14. Met/ JP.: Upper respiratory tract infections: who plays, who sits? Curr Sports Med Rep. 2003;
15. Greaves K, Oxford JS, Price CP, Clarke GH, Crake T.:The prevalence of myocarditis and skeletal muscle injury during acute viral infection in adults: measurement of cardiac troponins I and T in 152 patients with acute influenza infection. Arch Intern Med. 2003 Jan 27;163(2):165-8.
16. Rothberg, Michael B. MD, MPH; Haessler, Sarah D. MD: Complications of seasonal and pandemic influenza. Critical Care Medicine: April 2010.
17. Burch GE.: Viral diseases of the heart. Acta Cardiol. 1979;34(1):5-9